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已有 329 次阅读 2011-12-7 22:26 |个人分类:专著书刊|系统分类:论文交流|关键词:中医 乙肝 治疗 技术
摘要 乙肝三级防治技术，是参考国内外古今肝病防治研究成果，依据中西医结合理论，总结三十余年有关乙肝防治经验整合而成。本文首先介绍了发明本技术理论、产品和疗法的时代背景和理论依据，简述了乙型肝炎流行病学、发病过程及预后和转归。论述了中医“治未病”思想和预防医学对疾病的“三级预防”概念的内涵。描述了乙型肝炎西医诊断和中医辩证分型标准。阐述了乙型肝炎的治疗原则和本技术特点。详述了乙肝三级防治技术的具体措施及推荐药物、治疗方案、部分处方和适应症等。对乙肝三级防治技术的治疗目标和终点也作了简要介绍。作者认为，本技术突出中医治未病思想、突出创新性、科学性和实用性，系中西医结合防治乙型肝炎的战略性方案。乙型肝炎的治疗是医学中的难题，中西医结合，三级防治，优势互补，可提高临床疗效。用循证医学的方法对中医中药或中西医结合疗法治疗乙型肝炎的结果进行分析,筛选精良有效方案，预防和阻断乙型肝炎向肝纤维化和肝癌转化，可进一步提高三级防治技术水平,促进医学的发展。
关键词 乙型肝炎，治未病，三级防治，临床，中西医结合
前言
祖国医学典籍《黄帝内经》中有“治未病”之说。治未病思想涵盖“未病先防、已病防变、已愈防复、”理论。 一是未病先防，即注意保健，养护身心，预防疾病的发生。二是既病之后要早期治疗，防止疾病的传变发展。三是指病后积极采取措施促使康复与防止复发。
乙型肝炎病毒(hbv)感染是一种严重危害人类健康的传染病。目前，全世界约有20亿人曾感染过hbv，其中3、5亿人为慢性hbv感染者。我国有约10%的hbsag携带者，慢性乙型肝炎约为3000万，其中10―20%可发展为肝硬化，1―5%发展为肝癌。有些局部地区更高。
中医的“治未病”说，包括疾病微而未显(隐而未现)、显而未成(有轻微表现)、成而未发(有明显表现)、发而未传(有典型表现)、传而未变(有恶化表现)、变而未果(表现出愈或坏、生或死)的全过程，是一个复杂的系统转化工程
hbv感染的发生、发展、传播、转化规律正如以上论述，有病毒携带状态，有显性感染阶段，部分人有转化成肝硬化、肝癌表现。针对上述不同病期，采取使疾病朝正向逆转的措施“治未病”，会抑制或延缓病情进展和恶化。
为此特推出以抗病毒、治未病、中西医结合的“乙肝三级防治技术”理论和方法。
1 技术背景
1 .1 从中草药中寻找抗hbv药物
1988年前，国内尚未发现很有效抗hbv药物，临床试用的山豆根提取物“肝炎灵”，经过大样本临床试验疗效也不够理想。还有什么有效的抗hbv中药呢?
1.1.1 提出“以毒攻毒”治疗乙肝,用蟾皮提取物华蟾素治疗乙肝发现了较好的疗效。此疗法在当时缺乏抗hbv药物的历史时期，起到了积极的作用。
1.1.2 研制中药新药：在上述研究基础上，笔者研制了能够口服、便于携带、副作用小的“复方华蟾素(安体维康)”。临床应用、鸭肝试验、体外试验也获得了较好的疗效。因此，国家专利局授予发明专利权、国家科技部创新基金会中心给予资助，现已获新药临床批号。
1.2 近20年临床应用的抗hbv中药时间分布
1986―2010年主要抗病毒中西药物应用情况
1986―1990 1991―1995 1996―2000 2001―2005 2006--2010
中成药 肝炎灵 华蟾素 华蟾素、苦参素 苦参素、叶下珠 苦参碱、复方华蟾素
西 药 干扰素 干扰素.阿昔洛韦 拉米夫定 拉米夫定、阿德福韦 替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦
1.3 乙肝三级防治概念的产生
在复方华蟾素研制过程中，多部门对其按国家新药标准进行了系统的药理毒理、药效、工艺、质量标准等方面研究。发现复方华蟾素(又称安体维康)有多靶向作用，既有抗hbv增强机体免疫功能作用，又有消炎保肝作用，还有诱导肝癌细胞凋亡和抗肝纤维化作用http://www.56.com/u71/v_njy3odgznjq.html。因此，笔者认为该药针对乙肝即有“三级防治”作用。临床观察发现安体维康确有良好疗效。
1.4 让中医药解决乙肝治疗的另50%
较早应用的干扰素治疗慢性乙肝hbeag和hbvdna仅为30―50%，近年研制的长效干扰素仅为40%上下。拉米夫定对hbvdna的抑制较好，但容易反跳和发生病毒病变异。此类疗法仅有50%的疗效。另50%怎么办?与中医药联合，向中医药要疗效，让中医药解决另50%的治疗难题。
中医药学是原创于我国的独特学术体系，是理论、技术与经验三位一体的学科。中药复方是通过该药处方中的多种成分组合而成，其中可有数十种甚至数百种成分，作用较广,呈多靶向性,既有抗病毒成份，又有保肝消炎成份。药方本身就是一种联合或组合。
2 理论依据
2.1 慢性乙肝的自然病程
(1) 2000年美国国立卫生研究院慢性乙型肝炎防治研讨会将慢性hbv感染分为3期，即免疫耐受期、慢性乙型肝炎期和非活动性或无症状hbv携带期。
(2) 自然病史
痊愈 病情稳定 代偿性肝硬化
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急性感染 -------→ 慢性肝炎-------→ 肝硬化 --------→ 肝癌死亡
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慢性携带者 病情活动 失代偿性肝硬化(死亡)
(3)乙肝三步转化(倒金字塔型)：以我国乙肝流行和预后为例。
如hbv携带1.3亿。慢性乙肝：3000万，10―20%可转化为肝硬化。慢性重肝：150万，约50%死于并发症。肝硬化：600万，约50%持续活动，发展为肝癌。
2.2 预防医学“三级预防”概念
运用流行病学方法，对高危人群或目标人群采用预防为主、防治结合的方针、落实“三级预防”措施，对乙肝的不同病期采用有效的干预，以达控制病情，消灭hbv之目的。如肝癌的三级防治。
2. 3 中医药学“治未病”理论
我们的祖先早在两千多年前就提出了“治未病”的理论，它对我们中华民族的健康繁衍发挥了难以估量的作用。新中国成立以后，也提出了以预防为主、防重于治的卫生方针，并发挥过很大的作用。
中医“治未病”说，在现存最早的中医经典《黄帝内经》中就已经被提出来了。“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”的论述，开创了中医对这一领域的独特认识和精辟见解。“上工治未病，不治已病”的认识http://www.56.com/u85/v_njy3odgznzg.html，突出了治在病先的主题。
张仲景发展了《黄帝内经》以来的相关思想，他从未病先防、既病防变的多侧面论述了治未病的原理、方法。孙思邈将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次，要求医生要“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”。朱丹溪对治未病也有高明的认识，说：“已病而后治，所以为医家之法;未病而先治，所以明摄生之理。” 叶天士未雨绸缪的思想，又前进了一步，他提出的“务在先安未受邪之地”的观点，是指疾病过程中要防变于先，采取主动。
3 西医诊断和中医辩证分型
3.1 西医诊断
诊断依据流行病学、临床特点和实验室检查确定。临床将乙肝分为五大型。①急性肝炎(又分黄疸型和无黄疸型);②慢性肝炎型(又分轻、中、重三度);③重型肝炎(分急性、亚急性、慢性重肝);④淤胆型肝炎;⑤肝炎肝硬化(又分活动型和静止型代尝期和失代尝期)。⑥携带者：分慢性hbv携带者和非活动性hbsag携带者。
3.2 中医辩证分型
病毒性肝炎是一个古老的病症，传统中医按辩证施治之原则将其归类为黄疸、胁痛、肝瘟等证治范畴。
4 常用药物和疗法
4.1 抗乙型肝炎病毒药物
由于急性肝炎的自限性，在恢复期可自行清除病毒。慢性乙型肝炎抗病毒治疗是关键。 常用药物有生物制品：干扰素、长效干扰素。核苷类似物：核苷类药有如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、齐多卡韦等。中药提取药物：苦参素、华蟾素、安体维康胶囊(复方华蟾素)等。
4.2 保肝消炎药物(以三素为主)
联苯双酯、甘草甜素、水飞蓟素： 从水飞蓟中提取。具有保肝功效。常用的有利加隆、益肝灵等。另有谷胱甘肽、硫普罗宁、双环醇、五仁醇等也有保肝消炎作用。
4.3 调节免疫药物
免疫功能的紊乱是慢性肝病患者的常见表现。调整免疫的药物有胸腺肽、白细胞介素、治疗性乙肝疫苗等。中药有以益气、养血、温补、滋阴类药物为多。
4.4 抗肝纤维化治疗
缓释马洛替酯、秋水仙硷、青霉胺有一定疗效，但副作用较大。近年研制的心肝宝、白令胶囊、安络化纤丸、扶正化淤胶囊、虫草化纤胶囊等中成药临床应用获得明显疗效。
4.5 退黄疸药物
常用的有门冬氨酸钾镁、蛋氨酸、胆维他、熊去氧胆酸等。
4.6 辩证施治
中医“治未病”从3个方面入手。病未发，防微杜渐;病既成，把握进退;病痊愈，慎防劳复。(1)养精调神，铸就健康支柱。中医始终把心理调治作为防病健身、治病疗疾的第一步http://www.56.com/u62/v_njy3odgzntu.html。(2)合理饮食，打造健康基石。“治未病”，就要抓住合理饮食、科学营养、强化机体物质基础、增强人体自身免疫能力和抗拒病邪能力这个基本点。(3)强身健体，增添健康动力。加强体育锻炼在疾病预防、治疗和康复中的作用。但肝炎患者应在不同时期“动静结合”。(4)科学用药，保障健康机体。以药防病、以药治病，都是中医常用方法。
中医的防治原则，始终贯穿着“治未病”的思想，要求医者在准(辨证准)、精(用药精)、廉(价格廉)、便(使用方便)上下功夫。
中医中药治疗乙肝，可采用辩证论治思路。也可采用中西医结合辩病与辩证思路。笔者根据肝炎不同病期，常用茵陈清肝、华蟾益肝，虫草强肝、参芪养肝四方加减治疗慢性乙型肝炎。华蟾益肝汤已研制成“华蟾益肝胶囊”新药。
5 治疗原则和特点
5.1治疗原则：
抗病毒、保肝退黄、调整免疫、抗肝纤维化及预防癌变。中医治则是攻毒祛邪、扶正固本、益气治血、软坚散结。
5.2 技术特点(三治)：
中西医结合，三级防治;长短疗程交替，标本兼治;预防性治疗，未病先治。
6 三级防治技术措施
6.1 一级防治：目的是打破免疫耐受平衡免疫。
6.1.1 推荐药物：免疫调整剂、补益类中药。
6.1.2 推荐治疗方案
6.1.2.1 乙型肝炎疫苗按卫生部规定为0、1、6月份别每次10ug皮下注射。
6.1.2.2 单独用药：治疗性乙肝疫苗1支ih，每月1针;连用6―12个月。
6.1.2.3 二联疗法：微卡(分支杆菌提取物)22.5ug，每2周一次，肌肉注射。重组乙肝疫苗40ug，皮下注射，每2周一次，连用6―12个月。也可用微卡45ug，肌注，乙肝疫苗40ug，皮下注射，每月一次。连用6―12个月。
6.1.2.4 三联疗法：乙肝疫苗40ug，皮下注射;白介素2 20 iu, 皮下注射;每2周一次。重组人类―巨噬细胞集落刺激因子75ug，皮下注射。每3日一针，连用6―12个月。可加用参灵扶正胶囊，口服，每次四粒，每日三次。hbvdna载量较高者可加服抗hbv药物。
6.1.3 适应症：①hbv 感染免疫耐受期;②免疫清除期患者alt100u/l、tbil超过正常者慎用。③病毒残留期：肝损伤较轻，hbv持续复制者。
6.2 二级防治：目的是消炎保肝、清热利湿、预防肝炎复发、抗肝纤维化。
6.2.1 推荐药物：消炎降酶类、退黄疸类、免疫调整类、预防肝纤维化药物、生物制品、维生素、磷脂、多种抗氧化剂等。
6.2.2 推荐治疗方案：
6.2.2.1 口服药物：对于轻型病人，alt<100u/l且无黄疸病人，可口服药物。阿德福韦10mg (或替比夫定0.6mg;恩替卡韦0.5mg)qd;华蟾益肝胶囊，4粒，每日3次饭后服;水飞蓟素77mg，日服3次。可加服中药。连用3-6个月。
6.2.2.2 肌肉注射：干扰素、胸腺肽或白介素肌注，并口服保肝药物硫普罗宁、甘草甜素等。
6.2.2.3 静脉用药：对病情较重，alt、tbil均升高患者要采用卧床休息、静脉给药治疗方法。常用药物有甘利欣、谷胱甘肽、硫普罗宁、促肝细胞生长素、苦参素、思美泰等。
6.2.2.4 中医中药：选用清热利湿、益气健脾类中药，如茵陈篙汤、五苓散、一贯煎、二至丸、四君子汤、六味地黄丸等。在肝炎恢复期，服用预防肝纤维化药物虫草化纤胶囊等。
6.3 三级防治：目的是预防肝纤维化和癌变
6.3.1 推荐药物：继用保肝剂、抗hbv药物、秋水仙碱、青霉胺、马洛替酸、中医中药。
6.3.2 推荐方案：
6.3.2.1 口服三联：益肝灵77mg tid、阿德福韦10mg(或替比夫定0.6mg;恩替卡韦0.5mg) qd、虫草化纤胶囊5粒，每日2次口服，连服6―12个月。
6/3.2.2 中西医结合：胸腺肽a1 1.6 mg肌肉注射，每周2次，连用6个月，同时口服诱导肝癌细胞凋亡的华蟾益肝胶囊、虫草化纤胶囊或软肝化瘀丸。
6.3.2.3 中医中药：可长期或交替服用中成药。也可服用中药袋装汤剂。每次150ml，每日2次温服。
重型肝炎病死率高，需采取综合措施。应卧床休息，防止感染，肝昏迷者禁食蛋白饮食，加强皮肤、口腔护理、记出入量。
6.4 其他疗法
上述三级防治方案的药物还可根据患者病情采用二联、三联方法交替、序贯应用、针对病情采用中西医结合、整体和个体化相结合、药物和理疗相结合进行有效的治疗。
7 治疗总体目标
7.1长期抑制hbv、促进hbeag阳性患者血清转换;
7.2 保护肝细胞功能，改善肝细胞织学，减轻肝脏纤维化;
7,3 延缓疾病进展成肝硬化、代偿和肝癌。
抑制hbv，减少和防止肝炎病变加重或复发、减少和预防其发展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。
8 治疗终点
8.1 hbsag转阴或血清转换(hbsag阴性，抗―hbs阳性)，持续的alt正常和hbeag阴转，肝组织病变轻度或恢复正常，血清hbvdna阴性，肝组织中无游离hbv或少数病人有少量cccdna。
8.2 临床治疗终点：hbeag血清转换，伴血清hbvdna<105copies/ml，alt恢复正常。
出现抗-hbe后继续治疗6―12个月。
8.3 对hbeag阴性慢性乙肝治疗临床终点：hbvdna<104copies/ml，alt恢复正常，疗程至少1年。
结语 乙型肝炎的治疗是医学中的难题，中西医结合，三级防治，优势互补，可提高疗效。用循证医学的方法对中医中药治疗乙型肝炎的结果进行分析,筛选精良有效方案.可进一步提高三级防治技术水平,促进医学的发展。
参考文献 |
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发表于 2012-3-12 23:48
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